U KAN ÉÉN AANGIFTE DOEN PER BENADEELDE PERSOONLIJK
AANGEVER
Naam *
Voornaam *
Adres *
Ref.
e-Mail *
SLACHTOFFER / EISER
Naam
Voornaam
Adres
Ref.
e-Mail
Man
Vrouw
Geboortedatum
Feit heeft zich voorgedaan op
in
Land waar het feit zich voorgedaan heeft
Een tussenkomst kan slechts overwogen worden indien de feiten naar behoren door bewijsstukken zijn gestaafd
HOEDANIGHEID VAN DE AANVRAGER
Bestuurder van een motorrijtuig
Passagier van een motorrijtuig
Voetganger
Fietser
Gebouw
Andere
